Engagements du ministre de la Santé et des Services sociaux pour soutenir les établissements

Afin de soutenir les établissements du réseau de la santé et des services sociaux, le ministre de la Santé et des Services sociaux s’engage à :

1. Rendre disponible à la population l’information concernant les listes d’attente et l’information relative aux usagers qui reçoivent du soutien à domicile.
2. Investir 69 millions de dollars afin de rehausser la capacité des équipes de soutien à domicile pour, notamment :
   • améliorer l’accès aux services;
   • augmenter le nombre d'usagers qui les reçoivent;
   • augmenter l'intensité de service nécessaire;
   • favoriser le travail en équipe interdisciplinaire;
   • collaborer avec les partenaires concernés du réseau.
3. Implanter les unités de formation clinique interprofessionnelles (UFCI) en soutien à domicile, en partenariat avec les usagers et leurs proches.
4. Diffuser un cadre de référence en soutien à domicile incluant des précisions sur la gamme de services, dont :
   • les soins et les services professionnels;
   • les services d’aide à domicile;
   • les services aux proches aidants ayant des besoins spécifiques;
   • le soutien technique (les fournitures médicales, les équipements, les aides techniques et les nouvelles technologies).
5. Augmenter la disponibilité des équipements requis pour soutenir l’autonomie des usagers à domicile.
6. Assurer le suivi des résultats et la reddition de comptes des engagements pris par les présidents-directeurs généraux.

Engagements des présidents-directeurs généraux des établissements du réseau de la santé et des services sociaux

Les présidents-directeurs généraux des établissements du réseau de la santé et des services sociaux s’engagent à :

1. Documenter la composition actuelle des équipes interdisciplinaires de soutien à domicile.
2. Renforcer les équipes de soutien à domicile pour améliorer l’accessibilité, la qualité, la pertinence et la continuité des soins et des services.
3. Connaître la clientèle de leur territoire et à assurer une réponse adaptée à ses besoins en matière de soutien à domicile :
   • Repérer les personnes vulnérables, notamment, à partir d’un portrait de la population de leur territoire;
   • Évaluer les besoins des usagers de façon systématique et effectuer une mise à jour régulière;
   • Offrir des services de qualité disponibles 24/7 (selon les besoins) permettant aux usagers de demeurer à domicile;
   • Assurer une gestion systématique des données concernant les usagers recevant des services de soutien à domicile.

4. Offrir un accompagnement personnalisé aux personnes qui requièrent des services de soutien à domicile et à leurs proches aidants :
   • Faire connaître à la population le moyen pour accéder aux services de soutien à domicile de leur territoire;
   • Identifier un intervenant de référence qui assure la liaison sur tout le continuum de service pour chaque usager;
   • Repérer les proches aidants ayant des besoins et offrir des services appropriés, en collaboration avec les partenaires.

5. Assumer un leadership dans la concertation avec l’ensemble des acteurs en soutien à domicile :
   • Développer des ententes de collaboration formelles entre les équipes du SAD du CLSC et les partenaires de leur territoire, notamment avec les GMF et les établissements non fusionnés;
   • Faire connaître les trajectoires de services à l’ensemble des partenaires de leur territoire;
   • Mettre en place une organisation du travail qui favorise la coordination des équipes interdisciplinaires de SAD et la collaboration interprofessionnelle (par exemple : prévoir des plages horaires facilitantes, des cellules de travail interprofessionnelles, intégrer des infirmières praticiennes spécialisées dans les équipes SAD, un aménagement des lieux physiques adéquat et favoriser la stabilité du personnel).

6. Assurer une réponse en temps opportun aux usagers dont l’état de santé est instable :
   • Mettre en place dans les CISSS et CIUSSS une équipe médicale intensive à domicile associée à un GMF qui offre une couverture 24/7, pour les usagers dont l’état de santé est instable (priorisation aux soins palliatifs, instabilités aigües et conditions chroniques avancées);
   • Assurer un suivi médical à domicile aux usagers dont l’état de santé est instable (cas complexes) et qui ne peuvent se déplacer pour un suivi en GMF. Le suivi est effectué par un médecin GMF auquel le patient est inscrit ou par un médecin de l’équipe intensive à domicile du CLSC lorsqu’un médecin GMF ne peut effectuer la visite à domicile dans le délai requis ou selon l’intensité de soins nécessaire pour éviter l’hospitalisation ou que l’usager n’a pas de médecin :
     • développer des ententes formelles de services entre les GMF et les équipes médicales intensives des CISSS et CIUSSS;
     • assurer un suivi continu aux usagers incapables de se déplacer au GMF par un médecin à domicile ou une infirmière praticienne spécialisée en première ligne (pour les cas stables, non complexes);
     • rendre accessibles les dossiers informatisés à distance.

7. Assurer la planification précoce du congé en collaboration avec les médecins et les autres établissements afin de ne pas compromettre ou retarder le retour à domicile. Pour ce faire :
   • Repérer les usagers instables et les référer au soutien à domicile en temps opportun;
   • Communiquer rapidement et efficacement l’information à l’équipe SAD;
   • Planifier le congé dès l’admission.