• Évaluation complète avant inscription
• Évaluation brève - Prétriage
• Évaluation brève en télépratique
• Prévention et contrôle des infections
• Réévaluation
• Ordonnances collectives
• Réorientation

L’évaluation initiale complète, réalisée par une infirmière, consiste à déterminer le degré de priorité associé à l’état d’un usager se présentant à l’urgence. Il sert également à définir l’orientation dans l’aire de traitement appropriée à l’état de santé de l’usager ainsi que le délai souhaitable entre l’évaluation infirmière et la prise en charge médicale y faisant suite.

En 2019, l’OIIQ a publié une mise à jour de ses lignes directrices au triage . Une conformité des urgences est attendue en lien avec ce rigoureux processus de prise en charge des usagers. L’énoncé de position commun du CMQ et de l’OIIQ reconnaît que le triage est sous la responsabilité des infirmières.

Au premier plan de la prise en charge des usagers, les infirmières doivent donc réaliser une évaluation exhaustive des usagers se présentant aux urgences afin d’établir une priorisation de la prise en charge des clientèles. L’échelle de triage et de gravité (ÉTG) , appliquée dans les urgences du Québec et à travers le Canada, est utilisée dans le but d’uniformiser le processus du triage par le recours aux mêmes critères et à la même méthode de classification pour toute personne se présentant à l’urgence.

L’ÉTG comprend cinq niveaux de priorité établis en fonction de critères objectifs et subjectifs permettant d’évaluer rapidement le niveau de risque et de priorité associé à l’état de l’usager qui consulte. Le délai d’attente acceptable pour chaque code de priorité d’urgence est déterminé par l’ÉTG et se décline de la façon suivante :

Tiré de OIIQ et CMQ. (2019). Triage à l’urgence : lignes directrices .

Les délais jusqu’à l’évaluation médicale représentent des objectifs opérationnels et non des normes de soins établies. Dans l’éventualité où les délais de prise en charge médicale ne seraient pas respectés, tout particulièrement dans le contexte de l’urgence ambulatoire, des mécanismes de réévaluation de la clientèle doivent rigoureusement être appliqués afin d’assurer une surveillance de la condition des usagers présents à l’urgence. Rappelons qu’en tout temps, le jugement clinique de l’infirmière prime sur le niveau de priorité au triage. Ainsi, lors de son évaluation complète initiale ou au moment de ses réévaluations, elle peut décider, en tout point, de réviser le niveau de priorisation de l’usager selon l’évolution de sa condition clinique. Cette révision du niveau de priorité peut s’effectuer à la hausse ou à la baisse et ne doit pas être influencée par les délais d’attente avant une prise en charge médicale; seuls la condition clinique de l’usager, le jugement clinique infirmier et l’ÉTG prévalent.

Évaluation complète avant inscription

Il est impératif que chaque usager qui consulte pour un problème de santé soit d’abord évalué au triage avant son inscription à l’urgence. La gestion administrative des données de l’usager et de son inscription complète au SGU ne doit, en aucun cas, devancer une première évaluation clinique réalisée par l’infirmière. Dans cet ordre d’idées, l’évaluation complète des usagers demeure prioritaire à la réalisation de l’enregistrement et à la consignation des données administratives de l’épisode de soins. Donc, en aucun temps, l’établissement ne peut exiger le paiement immédiat à un usager avant l’évaluation complète, et ce, même si aucune carte d’assurance maladie n’est présentée ou encore que cette dernière ne soit pas renouvelée.

Évaluation brève - Prétriage

L’évaluation brève est réalisée par l’infirmière apte à repérer rapidement les usagers jugés instables ou les situations les plus à risque de transmettre une infection, à diriger ces usagers vers les ressources appropriées et à accélérer leur prise en charge (CINQ, 2013; AQESSS, 2006; OIIQ et CMQ, 2019).

L’infirmière du triage doit être disponible en tout temps et doit être en mesure d’avoir recours à des mécanismes de soutien de façon immédiate durant les périodes de grand achalandage. En effet, le temps d’attente pour être évalué au triage doit être de moins de 10 minutes (l’établissement devra mettre en place les outils nécessaires afin de mesurer ce délai) et le temps moyen recommandé pour effectuer l’évaluation complète est de 5 minutes. Or, l’infirmière procède à une évaluation brève (prétriage ou quick look) afin de prioriser les évaluations cliniques des usagers si la situation l’exige (par exemple à l’heure d’un pic d’achalandage) lorsqu’un délai supérieur à 10 minutes s’écoule entre l’arrivée des usagers et leur évaluation complète.

Évaluation brève en télépratique

Lorsque la situation s’y prête, certains services d’urgences peuvent mettre en place l’évaluation brève en télépratique. Les orientations ministérielles « L’utilisation de la télépratique dans un contexte d’évaluation brève à l’urgence » décrivent les balises minimales à respecter afin de la mettre en place de façon efficiente et sécuritaire.

Prévention et contrôle des infections

Afin de repérer la clientèle symptomatique dès son entrée à l’urgence, il faut  mettre en place un questionnaire détectant les symptômes de maladies infectieuses, soit lors de l’évaluation brève, lorsqu’elle est réalisée à l’arrivée de l’usager, ou lors de l’évaluation complète . L’infirmière du triage, étant au premier plan dans la détection des risques infectieux, peut rapidement appliquer les politiques et procédures en lien avec la prévention et le contrôle des infections en vigueur dans l’établissement. Des regroupements ou cohortes sont également possibles dans l’aire d’attente en définissant une section réservée et permettent ainsi de limiter les risques de propagation et de contagion de diverses infections. Ces recommandations sont notamment basées sur les travaux de l’INSPQ et du CINQ sur les mesures de prévention et contrôle des infections à l’urgence .

En outre, un outil de triage pour détecter les symptômes de maladies infectieuses doit être implanté afin d’isoler rapidement les usagers symptomatiques. Des questions basées sur les symptômes des usagers ou leur provenance sont énoncées dans l’ultime but d’identifier précocement des maladies infectieuses à surveillance extrême (MIASE). Pour y parvenir, un outil d’aide à la décision pour les maladies infectieuses lors de l’arrivée des usagers aux services d’urgence a été conçu afin de regrouper différents questionnaires permettant ainsi de détecter rapidement les usagers pour lesquels des précautions additionnelles sont nécessaires.

Réévaluation

Les infirmières doivent être en mesure de surveiller en tout temps les personnes dans la salle d’attente afin de noter toute détérioration de l’état d’un usager en attente pour une évaluation médicale. Cette surveillance doit permettre un visuel constant sur l’ensemble de l’environnement physique de la salle d’attente et de tous ses usagers.

L’état de l’usager est réévalué lorsque le délai prévu pour la PEC médicale est échu, ou encore lorsque son état se détériore. L’information obtenue au moment de l’évaluation initiale et de la réévaluation est consignée sur un formulaire prévu à cet effet. La réévaluation peut être visuelle ou plus complète, selon l’état de l’usager et selon les éléments de surveillance relevés au moment de l’évaluation initiale. Une personne en attente d’évaluation dont l’accompagnateur se rend auprès du personnel de l’urgence pour signaler un changement de son état clinique devrait faire l’objet d’une réévaluation immédiate. Après cette réévaluation, l’infirmière peut décider à tout moment de modifier le niveau de priorité de l’usager à la hausse ou à la baisse ou encore son orientation en fonction de l’évolution de sa condition de santé.

L’infirmière du triage a la responsabilité d’établir l’ordre de priorité des usagers en attente de voir un médecin en tenant compte des priorités accordées aux usagers lors d’évaluation complète ou de la réévaluation. Les usagers en attente d’une PEC médicale sont informés de la situation qui prévaut à l’urgence. Réitérons que l’infirmière du triage peut, à tout moment, ajuster le niveau de priorité selon l’ÉTG et l’évolution de la condition clinique de l’usager, qu’il y ait eu application ou non d’une OC.

Une bonne gestion de la salle d’attente répond aux besoins de sécurité des usagers. Cela permet, notamment, de prévenir les plaintes ainsi que des comportements agressifs chez les usagers et leurs accompagnants.

Ordonnances collectives

L’ordonnance collective vise un groupe de personnes ou une ou plusieurs situations cliniques. Elle permet à un professionnel de la santé ou à une personne habilitée d’exercer certaines activités réservées ou autorisées sans avoir à obtenir une ordonnance individuelle du médecin, et ce, dans les circonstances cliniques et aux conditions qui y sont précisées. Cela implique que la personne qui fait l’objet de l’ordonnance n’a pas, au préalable, à être évaluée par le médecin (CMQ, 2017).

L’infirmière peut, à partir de l’évaluation de l’usager et des constats qui en découlent, décider de la pertinence d’initier ou non une mesure diagnostique ou thérapeutique selon une OC, avant même que ce dernier soit vu par le médecin. Cette mesure permet d’accélérer le processus de soins, voire de soulager l’usager lorsqu’il est dans l’aire d’attente.

Les OC constituent un moyen d’encourager la complémentarité entre les actions des médecins de l’urgence et celles des infirmières, de réduire la durée de séjour et de faciliter la prise en charge de l’usager à l’urgence. Elles visent à réduire les délais d’attente, à accroître l'accès aux soins et aux services ainsi qu'à favoriser l'utilisation judicieuse des ressources. Elles permettent, entre autres, de répondre rapidement à une situation urgente ou semi-urgente et d'assurer la continuité des soins auprès d'une clientèle connue. Son application, de plus en plus fréquente dans les milieux de soins, est également vue comme une piste de solution pour atteindre l’efficience recherchée dans le RSSS.

Les ordonnances collectives et les procédures appliquées par les infirmières au triage sont préalablement approuvées notamment par le département de médecine d’urgence, la DSI et le CMDP de l’établissement. Des processus internes doivent permettre d’assurer une vigie sur la qualité et la sécurité dans l’application et le suivi des OC. À cet effet, l’établissement doit instaurer des mécanismes de sécurité afin d’assurer le suivi des usagers notamment dans le cas d’un départ avant une PEC médicale et où une ordonnance collective fut préalablement appliquée. Le Collège des médecins du Québec a d'ailleurs publié un Guide d’exercice  à cet effet.

Réorientation

L’approche de la réorientation au Québec vise à offrir une alternative aux usagers basée sur la notion « du bon usager, au bon endroit, pour les bons soins ». Les Orientations ministérielles : réorientation de la clientèle ambulatoire non urgente de l’urgence  permet d’aiguiller les établissements dans l’instauration de cette trajectoire de soins.

Les visites qualifiées de réorientables représentent les visites faites par des usagers à l’urgence pour des problèmes de santé qui auraient pu être traités au moins aussi bien dans un autre service. Historiquement, les visites considérées comme réorientables étaient appelées « P4-P5 ». Cependant, il a été établi que le potentiel de réorientation d’un usager n’était pas exclusivement lié à sa cote de triage sur l’ETG, mais plutôt à la raison de sa visite ainsi qu’au portrait clinique global de son état de santé. L’infirmière du triage a la capacité d’émettre le constat que la raison de consultation est non urgente et ne justifie pas une évaluation médicale dans l’immédiat.

Ainsi, à la suite de son évaluation complète, l’infirmière pourrait suggérer à l’usager de regagner son domicile, de consulter une ressource de première ligne (par exemple le médecin de famille, la pharmacie communautaire, le dentiste, les services courants en CLSC, etc.) ou de diriger plus formellement l’usager vers un site clinique de première ligne (tous types de GMF, clinique externe, etc.), idéalement en lui fournissant un rendez-vous. Offrir la réorientation devrait être systématique, mais la gestion du refus dépend des circonstances particulières, dont de la capacité de l’urgence à offrir des soins et services à l’usager en temps opportun. Il faut noter que la réorientation peut être proposée ou s’effectuer à tout moment dans l’épisode de soins de l’usager entre son arrivée et sa PEC médicale.

Afin de garantir un suivi juste du processus de la réorientation, il faut s’assurer que les données extraites des systèmes de gestion de l’urgence (SGU) sont exactes. Il est donc essentiel que l’orientation de départ, à la suite de la réorientation, soit réellement « Réorientation » dans le SGU (et non, « Départ avant prise en charge »). En ce sens, certaines pratiques du milieu doivent donc être modulées afin de s’assurer de l’exactitude des données.

Voici quelques exemples de réorientation faite par l’infirmière après l’évaluation complète :

• l’usager retourne à son domicile à la suite de conseils et de l’enseignement des éléments de surveillance transmis par l’infirmière;
• l’usager est redirigé par l’infirmière vers un autre service du même établissement de santé (par exemple les soins courants, la clinique externe, etc.);
• l’infirmière offre à l’usager un rendez-vous dans un site clinique de première ligne (préférablement celui de son médecin de famille).