• Aspects qualitatifs du monitorage
• Aspects quantitatifs du monitorage
• Aspects de la gestion clinique

Le monitorage cardiaque approprié des usagers de l’urgence contribue à réaliser les objectifs cliniques fondamentaux suivants :

• diminuer la mortalité;
• diminuer et prévenir la morbidité;
• accroître la capacité diagnostique;
• améliorer l’ajustement thérapeutique.

Le premier objectif peut notamment être atteint par la détection précoce et le traitement rapide des arythmies graves associées aux pathologies cardiaques aiguës et à plusieurs autres problèmes médicaux. Le second touche la reconnaissance, chez l’usager à risque, d’une détérioration physique manifestée par des changements notables des paramètres physiologiques. Le troisième a notamment trait à la détection de signes (hypotension, hypoxémie, arythmie ou autre problème) qui auraient pu, autrement, passer inaperçus. Enfin, le quatrième objectif est l’amélioration de l’ajustement thérapeutique, qui est fortement associé au monitorage de l’évolution de l’état de l’usager instable soumis à une intervention ou à un traitement à but thérapeutique. Le rôle du monitorage dépasse donc largement, en médecine d’urgence, le diagnostic des seules arythmies graves.

Aspects qualitatifs du monitorage

Une partie des indicateurs de qualité choisis par les gestionnaires de l’urgence sont liés à la qualité du processus de prise en charge des usagers et intègrent parfois l’utilisation de l'équipement de monitorage. L’analyse des données permet de déceler les maillons problématiques des processus évalués et d’agir de façon plus ciblée pour améliorer la performance.

Concrètement, les besoins particuliers en monitorage de chaque urgence découlent des besoins des usagers et de plusieurs variables, dont le nombre d’usagers à traiter, leur gravité ainsi que leur profil démographique et médical. L’évolution technologique a permis de rendre largement accessibles des fonctions de monitorage autrefois peu répandues (par exemple pour les arythmies avancées, la saturation d'oxygène, la surveillance du segment ST, etc.).

Pour assurer un monitorage adéquat, les urgences qui reçoivent des enfants doivent disposer de matériel adapté tel que des capteurs et autres adaptateurs de type pédiatrique. Bien que certaines urgences ne soient que très peu exposées à cette clientèle particulière, du matériel de base tel que des dispositifs pour la saturométrie ou le monitorage cardiaque devrait être accessible au personnel soignant, en tout temps en salle de réanimation, afin de répondre à toutes situations cliniques urgentes.

Dans chaque aire fonctionnelle de l’urgence, le monitorage peut être utilisé afin de surveiller certains paramètres vitaux et, ainsi, assurer à l’usager des soins de qualité optimale tout en facilitant la tâche du personnel soignant. De façon à mieux répondre aux besoins en la matière, il faut d’abord établir, pour chaque unité, le minimum requis en fonction des usagers à traiter (paramètres à surveiller pour chaque aire de l’urgence), puis quantifier les besoins et, enfin, mettre en place une procédure de gestion clinique des divers équipements de monitorage.

En contrepartie, il importe de mentionner aux professionnels qu’une surveillance et une évaluation rigoureuse des usagers demeure cruciale et ne peut se soustraire malgré le monitorage cardiaque. Qui plus est, faut-il rappeler que malgré les aspects pratiques du monitorage cardiaque, l’usager s’en retrouve moins mobile et donc, cette pratique peut être paradoxale aux approches visées auprès de certaines clientèles dont la gériatrie. Son usage doit donc être justifié cliniquement et non servir de réassurance dans l’investigation des usagers.

Enfin, en ce qui a trait à l'aire de réanimation, les besoins en monitorage sont relativement similaires d’une urgence à l’autre, à l’exception de quelques centres surspécialisés qui pourraient nécessiter des équipements reliés à des missions cliniques particulières.

Dans les urgences pratiquant la sédation-analgésie d’intervention, dite procédurale, un équipement de monitorage de base, comprenant un moniteur d'ECG, un saturomètre et un sphygmomanomètre, est disponible dans l’espace prévu à cette fin de même que le nécessaire pour une ventilation respiratoire assistée d’urgence. La surveillance par capnographie doit également être considérée.

Aspects quantitatifs du monitorage

Comme relativement peu d’usagers présentent des arythmies létales, il est particulièrement difficile de détecter a priori ceux qui en souffriront. Il convient donc d’assurer le monitorage pour la détection d’arythmies létales partout où le risque est identifié, même si leur taux d’incidence est relativement bas. Par ailleurs, les autres dimensions cliniques du monitorage couvrent une population beaucoup plus importante que celle présentant un risque d’arythmie létale. Malgré cela, il ne faut toutefois pas que l’urgence devienne le prolongement fonctionnel des soins intensifs ou de l’unité coronarienne.

Il est recommandé que plus de 50% des civières fonctionnelles autorisées à l’urgence disposent d’appareils de monitorage, fixes ou mobiles. Afin de réduire les déplacements des usagers au sein de l’urgence, une certaine souplesse dans l’attribution des fonctions de monitorage est nécessaire. Toutefois, à noter que les nouveaux projets immobiliers entrevoient une couverture à 100% des civières fonctionnelles autorisées excluant celles dédiées à la santé mentale.

Aspects de la gestion clinique

Éléments organisationnels

Un appareil de monitorage, aussi sophistiqué soit-il, ne saurait remplacer la surveillance des usagers par les infirmières et les médecins, tout au long du séjour à l’urgence. En ce qui a trait aux éléments plus techniques, le respect des règles suivantes est nécessaire afin d’assurer une provision adéquate de monitorage à l’urgence :

• l’organisation physique des lieux permet la surveillance visuelle des usagers;
• les protocoles, les ordonnances individuelles ou collectives, les techniques et les règles de soins concernant le monitorage sont accessibles et révisés régulièrement. Ils doivent aussi être clairs, connus de tous et, selon le cas, acceptés par le CMDP et le CII;
• un programme de formation et des activités de mise à jour relatives à l’utilisation du monitorage ainsi qu’à l’interprétation des données produites sont offerts au personnel;
• un programme d’amélioration de la qualité est mis en place et des correctifs sont apportés, au besoin.

Placé sous la responsabilité du service de génie biomédical ou d’un service connexe, un programme d’entretien préventif de l’équipement est en place et fonctionnel.

Protocole d’utilisation du moniteur cardiaque

Le médecin de l’urgence établit, pour chaque usager installé sur civière, s’il est nécessaire d’avoir recours au monitorage et prescrit, le cas échéant, le type de monitorage approprié. Il vérifie régulièrement, soit au moins toutes les 4 heures ainsi qu’à la fin de chaque quart de travail, s’il est toujours indiqué d’avoir recours au monitorage et décide à quel moment il faut y mettre fin.

La fluctuation continuelle de l’activité de l’urgence nécessite une surveillance serrée de l’utilisation de son équipement spécialisé. La gestion de l’équipement est continue et comporte des mécanismes explicites. Un protocole d’utilisation permet d’assurer la gestion des appareils et des activités de monitorage. Pour être efficace, ce protocole doit :

• être conçu en collaboration avec tous les services et départements visés;
• répondre aux normes de prescription du monitorage;
• viser à uniformiser et à guider la pratique clinique;
• être dynamique et évolutif;
• assurer une utilisation pertinente de l’équipement disponible.

Disponibilité des moniteurs

Lorsque l’urgence n’est pas en mesure de fournir l’équipement de monitorage nécessaire à l’usager à cause d'un manque d’appareils, il est suggéré de suivre une démarche respectant les étapes suivantes :

• réévaluer les besoins actualisés des usagers déjà sous monitorage de l’urgence. Un système de prescriptions avec codes (couleurs, lettres ou nombres) peut être utilisé par les médecins de l’urgence et les spécialistes afin d’évaluer systématiquement les besoins;
• aviser le coordonnateur médical ou son remplaçant du manque d’accessibilité au monitorage;
• vérifier l’utilisation qui est faite des moniteurs dotés d’une certaine mobilité ou installés dans d’autres unités (par exemple soins intensifs, soins intermédiaires, soins généraux avec télémétrie, etc.) afin de mieux répondre aux besoins des usagers de l’urgence;
• s’assurer du nettoyage et de la désinfection appropriés après chaque usager étant donné que la contamination de ces appareils peut être une source de transmission des infections.

Si le problème n’est pas résolu, le coordonnateur médical doit aviser le directeur des services professionnels (DSP) ou son remplaçant.