• Composition
• Présentation
• Indications
• Contre-indications
• Interactions
• Précautions
• Interactions
• Interchangeabilité
• Recherche d’anticorps
• Manifestations cliniques après la vaccination
• Administration
• Réponse au vaccin

Composition

Deux vaccins inactivés contre la rage sont distribués au Canada :

• Imovax Rage (Sanofi Pasteur);
• RabAvert (Bavarian Nordic).

Il s’agit de vaccins lyophilisés préparés à partir du virus de la rage cultivé sur des cellules diploïdes humaines (Imovax Rage) ou sur des cellules d’embryon de poulet purifiées (RabAvert).

Chaque dose d’Imovax Rage reconstitué contient :

• au moins 2,5 UI d’antigène du virus de la rage (souche WISTAR PM/WI 38 1503‑3M);
• moins de 100 mg d’albumine humaine, moins de 150 µg de néomycine et 20 µg de rouge de phénol;
• le diluant composé d’eau stérile.

Chaque dose de RabAvert reconstitué contient :

• au moins 2,5 UI d’antigène du virus de la rage (souche Flury LEP);
• moins de 12 mg de polygéline (gélatine bovine), moins de 0,3 mg d’albumine sérique humaine, moins de 1 µg de néomycine, moins de 0,02 µg de chlortétracycline, moins de 0,002 µg d’amphotéricine B, moins de 0,003 µg d’ovalbumine (protéine du blanc d’œuf);
• le diluant composé d’eau stérile.

Présentation

• Imovax Rage :
  • Fiole unidose de vaccin lyophilisé et seringue unidose de 1 ml de diluant.
  • Le vaccin lyophilisé peut varier du beige rosé au jaune orangé.
  • Le vaccin reconstitué a l’aspect d’une solution transparente, ou légèrement opalescente, dont la couleur peut aller du rouge au rouge violacé.
• RabAvert :
  • Fiole unidose de vaccin lyophilisé et seringue unidose de 1 ml de diluant.
  • Le vaccin lyophilisé est de couleur blanche.
  • Le vaccin reconstitué a l’aspect d’une solution incolore claire ou légèrement opaque.

Indications

Préexposition

Vacciner les groupes suivants : Travailleurs de laboratoire manipulant le virus vivant de la rage. Médecins vétérinaires et leurs assistants dans les laboratoires d’État de pathologie animale. Médecins vétérinaires et leurs assistants travaillant en région enzootique de rage. Étudiants en médecine vétérinaire et personnel de la Faculté de médecine vétérinaire à risque d’exposition au virus de la rage. Personnes manipulant des chauves‑souris potentiellement rabiques ou ayant des activités les mettant à risque élevé d’exposition à des chauves‑souris potentiellement rabiques. Voyageurs à risque élevé d’exposition à des animaux rabiques, particulièrement : Enfants trop jeunes pour comprendre qu’ils doivent éviter le contact avec des animaux inconnus ou sauvages ou pour signaler qu’ils ont été mordus. Personnes qui ne sont pas certaines d’avoir accès rapidement aux vaccins préparés sur culture cellulaire et aux RIg ou aux immunoglobulines purifiées d’origine équine.

Postexposition

Vacciner les personnes ayant eu une exposition significative à une source potentiellement rabique. Une exposition significative est une morsure, une griffure ou un contact de la salive ou du LCR d’un mammifère potentiellement rabique avec une plaie fraîche (ayant saigné ou suinté depuis moins de 24 heures) ou avec une muqueuse. L’évaluation de l’exposition de même que l’administration de la PPE, lorsque cette dernière est indiquée, devraient être faites avec diligence. Il n’est généralement pas indiqué d’administrer la PPE si l’exposition est survenue depuis plus de 12 mois. Le lavage de la plaie est l’une des méthodes les plus efficaces pour prévenir la rage : Laver la plaie avec de l’eau et du savon pendant 10‑15 minutes, même si des heures se sont écoulées depuis l’incident. Appliquer ensuite un agent virucide (ex. : povidone iodée 10 %, iode en teinture ou en solution aqueuse, éthanol 70 %, gluconate de chlorhexidine 2 %). L’outil d’aide à la décision et à la gestion d’une PPE contre la rage  fournit les outils pour la prise en charge du patient. L’exposition significative se définit comme suit : Mammifère terrestre : morsure, griffure ou contact de la salive ou du LCR de l’animal avec une plaie fraîche (ayant saigné ou suinté depuis moins de 24 heures) ou avec une muqueuse. Chauve‑souris : présence des 2 conditions suivantes : Contact physique reconnu avec la chauve‑souris; Morsure, griffure ou contact de la salive de la chauve‑souris avec une plaie fraîche (ayant saigné ou suinté depuis moins de 24 heures) ou avec une muqueuse non exclu. La PPE n’est pas indiquée en l’absence de contact physique reconnu (ex. : chauve‑souris trouvée dans la maison sans qu’on ait eu connaissance d’un contact physique avec l’animal). Si la description des faits ne peut être obtenue auprès d’une personne fiable (ex. : jeune enfant ou personne intoxiquée), il faut chercher à savoir si des éléments de l’histoire laissent croire à un tel contact, comme des cris ou des pleurs soudains ou inhabituels ou bien une lésion cutanée compatible avec une morsure de chauve‑souris (plaie punctiforme comparable à la piqûre d’une aiguille hypodermique, d’un diamètre inférieur ou égal à 1 mm, peu ou pas douloureuse). Mammifère domestique : animal de compagnie (chien, chat, furet) ou animal d’élevage (ex. : âne, bovin, mouton, chèvre, cheval, porc) ou animal domestique exotique (ex. : lama, alpaga, zébu, yak). Mammifère sauvage : chauve‑souris, animal carnivore (raton laveur, mouffette, renard, loup, coyote, martre, pékan, hermine, belette, vison, carcajou, loutre, couguar, lynx, ours, opossum) ou ruminant sauvage (cerf, orignal, caribou, wapiti, bœuf musqué). Cette catégorie inclut les animaux sauvages exotiques gardés en captivité (ex. : jardin zoologique, centre de réhabilitation). Rongeur ou lagomorphe : gros rongeur (ex. : marmotte, castor, porc‑épic), petit rongeur (souris, rat, écureuil, tamia, campagnol, rat musqué et autre rongeur de même taille) ou lagomorphe (lièvre, lapin). L’évaluation du risque de rage est sous la responsabilité du MAPAQ. La gestion des mammifères sauvages, incluant les espèces exotiques gardées en captivité, et la gestion des gros rongeurs et lagomorphes sauvages sont sous la responsabilité du MFFP. La décision d’analyser la carcasse de l’animal est prise au cas par cas. Voir les niveaux de risque de rage des municipalités  sur les cartes et les listes de municipalités. Tenir compte du déplacement d’un animal qui serait allé dans un secteur pour lequel le risque de transmission de la rage est élevé ou moyen. Si le vétérinaire du MAPAQ soupçonne la rage, la PPE est indiquée. La décision d’analyser la carcasse de l’animal est prise au cas par cas. L’observation des chiens, des chats et des furets est sous la responsabilité du MAPAQ et dure 10 jours. La décision est prise au cas par cas pour les autres mammifères domestiques. Formulaire de signalement – Gestion animal domestique mordeur par région sociosanitaire . L’analyse est faite à partir de tissu cérébral prélevé sur la carcasse de l’animal par l’ACIA pour déterminer le statut rabique de l’animal. Tableau du temps d'attente du résultat de l'analyse de la carcasse avant la PPE . Le risque est évalué à partir de l’ensemble des éléments de l’enquête tels que circonstances de l’exposition, comportement et état de santé de l’animal, possibilité que celui‑ci ait été exposé à un mammifère rabique et statut vaccinal de l’animal. Un vétérinaire du MAPAQ peut être consulté. La PPE n’est pas indiquée sauf si l’animal est suspect de rage (ex. : agressivité inhabituelle, paralysie, démarche chancelante ou comportement anormal) au moment de l’exposition. Une opinion sur le comportement animal peut être obtenue du MAPAQ (mammifères domestiques) ou du MFFP (mammifères sauvages, rongeurs et lagomorphes).

Pour des renseignements additionnels, voir le Guide d’intervention visant la prévention de la rage humaine .

Contre‑indications

Préexposition

Anaphylaxie suivant l’administration d’une dose antérieure du même vaccin ou d’un autre produit ayant un composant identique, incluant les œufs (RabAvert).

La personne qui a déjà présenté une telle réaction devrait être dirigée vers une clinique spécialisée qui évaluera son allergie et déterminera, si possible, le composant à l’origine de sa réaction afin qu’elle ait la vaccination la plus complète possible.

Postexposition

Aucune contre‑indication.

Précautions

Voir Vaccinologie pratique, Précautions.

Interactions

La réponse immunitaire au vaccin peut être inhibée par l’administration simultanée des RIg si ces dernières dépassent la dose recommandée.

Les voyageurs à qui l’on administre le vaccin en préexposition par voie ID doivent avoir terminé leur vaccination avant de prendre de la chloroquine. À noter qu’aucun délai n’est à respecter si le vaccin est administré en préexposition par voie IM.

Interchangeabilité

Les VCCOE sont considérés comme interchangeables. Ces vaccins sont nombreux et ils peuvent être inscrits dans un carnet de vaccination selon leur nom commercial ou selon le type de cellules utilisées pour la multiplication du virus.

Les listes suivantes sont fournies à titre informatif et ne sont pas exhaustives :

• Noms commerciaux : BioRab, Imovax Rage, Lyssavac N, RabAvert, Rabdomune, Rabies Vero, Rabipur, Rabivac, Rasilvax, Vaxirab, Verorab.
• Noms selon le type de cellules : vaccins cultivés sur cellules diploïdes humaines (HDCV), sur cellules Vero purifiées (PVRV), sur cellules d’embryon de poulet purifiées (PCECV), sur cellules d’œuf de canard embryonné purifiées (PDEV), sur cellules de rein de hamster purifiées (PHKCV).

Recherche d’anticorps

Après la vaccination

Préexposition

Doser les anticorps de 2 à 4 semaines après l’administration de la 3^e dose chez les personnes immunodéprimées.

Doser les anticorps tous les 2 ans chez les personnes qui courent un risque persistant d’exposition occulte (ex. : vétérinaire en région endémique). Il n’est pas recommandé de doser les anticorps pour les voyageurs en région endémique s’ils ne courent pas de risque persistant d’exposition occulte.

Doser les anticorps tous les 6 mois chez les personnes qui manipulent le virus vivant.

Dans tous les cas, si le titre d’anticorps est inférieur à 0,5 Ul/ml, administrer 1 dose additionnelle de vaccin par voie IM ou 1 dose additionnelle de vaccin par voie ID.

Postexposition

Doser les anticorps de 2 à 4 semaines après la fin de la série vaccinale chez les personnes immunodéprimées (voir Administration, Postexposition, Personnes déjà immunisées et Personnes non immunisées).

Si le titre d’anticorps est inférieur à 0,5 UI/ml, administrer 1 dose additionnelle de vaccin par voie IM.

Manifestations cliniques après la vaccination

Voir Manifestations cliniques, Présentation des manifestations cliniques.

Risque attribuable au vaccin

Aucune donnée sur le RAV n’est disponible.

Manifestations cliniques observées

On observe moins de réactions systémiques après l’administration du vaccin par voie ID, mais un peu plus de réactions locales.

Administration

Administrer le vaccin le plus rapidement possible après sa reconstitution ou au plus tard dans les 6 à 8 heures après en le conservant entre 2 et 8 ⁰C.

Administrer le contenu du format unidose par voie IM.

Le vaccin peut être administré par voie ID en préexposition. Le tiers supérieur du bras est le site privilégié.

Préexposition

La vaccination préexposition peut se faire par voie ID ou par voie IM.

Postexposition

Personnes déjà immunisées

Les personnes déjà immunisées doivent recevoir d'autres doses de vaccin à la suite d'une exposition significative.

Une personne est considérée comme déjà immunisée si elle a reçu une série vaccinale complète en préexposition ou en postexposition avec un VCCOE ou si elle a déjà eu un titre d’anticorps égal ou supérieur à 0,5 UI/ml.

Si une nouvelle exposition survient moins de 3 mois après l’administration d’une série vaccinale complète en postexposition, un traitement des plaies est requis; le vaccin et les RIg ne sont alors pas indiqués.

Si une nouvelle exposition survient 3 mois ou plus après l’administration d’une série vaccinale complète en postexposition, il faut suivre le calendrier pour les personnes déjà immunisées contre la rage.

Personnes non immunisées

Une personne est considérée comme non immunisée si elle n’a pas reçu une série vaccinale complète en préexposition ou en postexposition avec un VCCOE. Ainsi, une personne qui aurait reçu 3 doses de vaccin en postexposition aux jours 0, 3 et 7, avec ou sans RIg, et chez qui la vaccination aurait été cessée serait considérée comme non immunisée.

Calendrier postexposition commencé à l’étranger

Plusieurs calendriers postexposition avec des VCCOE (voir Interchangeabilité) sont considérés comme valides par l’OMS :

• Personnes non immunisées :
  • par voie IM :
    • 1 dose aux jours 0, 3, 7 et 14;
    • 1 dose aux jours 0, 3, 7, 14 et 30;
    • 2 doses au jour 0, puis 1 dose aux jours 7 et 21.
  • par voie ID : 2 doses de 0,1 ml aux jours 0, 3, 7 et 28.
• Personnes déjà immunisées par voie IM ou ID : 1 dose aux jours 0 et 3.

Si la personne a commencé une PPE selon un calendrier reconnu par l’OMS, mais ne l’a pas complétée, poursuivre la PPE selon le calendrier postexposition du PIQ.

Si la personne a complété sa PPE avec un calendrier de vaccination reconnu par l’OMS, considérer les doses reçues comme valides. Aucune autre intervention n’est recommandée.

Réponse au vaccin

Immunogénicité

Les anticorps sont décelables 7 jours après la 1^re dose de vaccin.

En préexposition, 3 doses de vaccin administrées par voie IM sur une période de 21 à 28 jours induisent un titre d’anticorps protecteur (≥ 0,5 UI/ml) chez 100 % des personnes vaccinées de tous les groupes d’âge.

La vaccination par voie ID a la même immunogénicité que celle par voie IM, et 100 % des personnes en bonne santé obtiennent un titre d’anticorps protecteur (≥ 0,5 UI/ml).

Chez les personnes en bonne santé, peu importe leur âge, le titre d’anticorps protecteur peut être atteint le 14^e jour d’une 1^re série vaccinale postexposition, avec ou sans administration simultanée des RIg.

L’administration de 4 doses de vaccin en postexposition chez les personnes non immunisées induit une réponse immunitaire adéquate pour neutraliser le virus de la rage. Par mesure de prudence, une 5^e dose est recommandée pour les personnes immunodéprimées.

L’administration d’une dose de rappel amène une réponse anamnestique et un titre d’anticorps protecteur chez 100 % des personnes ayant complété une vaccination, en pré ou en postexposition.

De plus, le taux d’anticorps demeure ≥ 0,5 UI/ml chez 100 % de ces personnes après 1 an et chez plus de 96 % après 10 ans.

Efficacité

Selon l’OMS, les calendriers accélérés de vaccination contre la rage en préexposition, soit l’administration de 2 doses de 0,1 ml par voie ID à des sites différents ou l’administration de 1 dose de 1 ml par voie IM aux jours 0 et 7, sont tous les deux considérés comme efficaces.

L’efficacité de la PPE (vaccin et RIg) est pratiquement de 100 %. Aucun échec n’a été signalé au Canada, aux États‑Unis ou en Europe de l’Ouest depuis l’utilisation des vaccins préparés sur culture cellulaire et des RIg.

Dans les pays en voie de développement, les très rares échecs signalés sont liés à l’administration tardive du traitement, à la désinfection insuffisante des plaies, à l’administration du vaccin dans un site inadéquat (ex. : muscle dorsofessier) ou à l’administration incorrecte des immunoglobulines.

Aucun échec n’est associé à la non‑administration d’une 5^e dose de vaccin.